Formulaire d’inscription

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Choix de la formation:
- Jeudi soir à Lausanne (600.-)
Lieu et horaire:
Dates des séances:

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Téléphone (portable si possible)
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Profession

Informations de base
Quelles sont les principales raisons pour lesquelles vous souhaitez participer au cours ?
Comment avez-vous entendu parler de cette approche en général, et de ce cours en particulier?
Avez-vous déjà pratiqué une forme de méditation, et si oui laquelle ?
Il n'est évidemment pas nécessaire d'avoir déjà pratiqué la méditation pour suivre ce cours qui s'adresse aux débutants.
Quels résultats en espérez-vous ?

Questionnaire de santé (strictement confidentiel)
Vos réponses nous permettront de discuter des risques, limites et bénéfices de la formation ensemble sur une base claire pour nous assurer qu'elle est pleinement adaptée à votre situation. Aucune réponse ne constitue une contre-indication absolue, mais une base de discussion.

TOUTES LES INFORMATIONS SONT TRAITEES DANS LE RESPECT LE PLUS STRICT DE LA CONFIDENTIALITE ET NE SONT PAS CONSERVEES AU TERME DE LA FORMATION. Je discute volontiers avec vous de la justification et de l'utilité de ces questions lors de notre entretien.

Si l'idée de fournir certaines des informations demandées vous met mal à l'aise, et s'il y a des informations que vous n'acceptez pas de partager par écrit et préférez garder pour l'entretien téléphonique, vous pouvez me l'indiquer dans l'une des rubriques réservées aux remarques, je le comprendrais parfaitement.
Un professionnel de santé a déjà pensé (ou vous avez pensé) qu'un ou plusieurs des diagnostics suivants s'appliquent à votre situation (présente ou passée):
- Trouble bipolaire (anciennement maniaco-dépressif)
- Trouble borderline
- Trouble psychotique (OU hallucinations visuelles ou auditives)
- Trouble obsessionnel-compulsif (TOC)
- Dépression
- "Burn-out" / épuisement professionnel
- Attaques de panique
- Troubles anxieux
- Crise d'épilepsie / convulsions
- Traumatisme et SSPT / PTSD
Remarques / informations complémentaires sur ce qui a été coché ci-dessus
Vous pouvez utiliser cet espace pour fournir des informations complémentaires sur ces difficultés (contexte, sévérité, fréquence ou durée), et préciser si elles vous concernent toujours actuellement. Si vous préférez n'en parler que de vive voix par téléphone, vous pouvez bien entendu le préciser ici.
Vous êtes ou avez été concerné(e) par l'un de ces comportements:
- Auto-mutilation
- Tentative de suicide
- Pensées suicidaires
- Dépendance aux drogues
- Dépendance à l'alcool
- Troubles alimentaires (boulimie, anorexie)
- Dépendance sans substance (jeu, etc.)
Remarques / informations complémentaires sur ce qui a été coché ci-dessus
Vous pouvez utiliser cet espace pour fournir des informations complémentaires sur ces difficultés (contexte, sévérité, fréquence ou durée), et préciser si elles vous concernent toujours actuellement. Si vous préférez n'en parler que de vive voix par téléphone, vous pouvez bien entendu le préciser ici.
Souffrez-vous en ce moment d'autres problèmes de santé chroniques ou aigus, et si oui lesquels ?
Prenez-vous régulièrement des médicaments sur prescription, et si oui lesquels ?
Etes-vous en ce moment suivi par un(e) professionnel(le) de la santé ou un autre thérapeute (merci de préciser)?
Je n'ai pas besoin de leurs noms / coordonnées et personne ne sera jamais contacté, sauf si vous le demandez expressément.
Merci de confirmer en cochant les cases ci-dessous:
- je note que le cours a pour objectif de s’adapter autant que possible à mes capacités, et je prends la responsabilité de pratiquer les (quelques) exercices d'étirements faisant partie de la formation dans le respect de mes limites ;
- je comprends que la pratique de la méditation implique des périodes de silence et d'immobilité (aucune posture particulière n'est imposée, le confort est plus important que la "posture parfaite");
- je comprends que le cours n’est pas un substitut de traitement médical, ni de psychothérapie, et qu'il ne convient pas aux situations de crises;
- je confirme avoir transmis des informations exactes et complètes au formateur dans ce questionnaire;
- je m’engage à être présent(e) aux séances, ainsi qu’à pratiquer régulièrement les exercices à domicile (de 45 à 60 minutes par jour).

Paiement et envoi du formulaire
Mode de paiement choisi:
- Paiement par virement bancaire / CCP (de préférence)
- TWINT au +41763246409
(facture qr jointe au mail de confirmation)
Annulation et facturation, merci de cocher pour accepter les conditions indiquées.*
- J'ai la possibilité de renoncer à mon inscription au terme de l'entretien téléphonique, si je choisis d'en avoir un. Je prends note de ce que le paiement s'effectue avant le démarrage du cours, et qu'une annulation sans frais est possible au plus tard 15 jours avant la date de la première séance du cours. Si le formateur estime que le cours est inadapté à ma situation pour des raisons de santé ou s'il estime que le suivi du cours n'est pas possible pour toute autre raison, il peut choisir de refuser mon inscription ou de l'annuler en tout temps, y compris après le démarrage de la formation - l'intégralité du coût de la formation me sera dans ce cas évidemment immédiatement remboursé.
Merci de cliquer sur "envoyer" ci-dessous. Vous serez automatiquement transféré(e) vers une page de confirmation. Cette page vous donnera également la possibilité de m'indiquer à quel moment je pourrai prendre contact avec vous par téléphone pour l'entretien de confirmation (2ème et dernière étape de l'inscription).

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